1.定义

肺栓塞(PE)是各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。这些栓子通常来源于深静脉血栓形成(DVT)，也可以是脂肪、羊水、空气等其他物质。

2.病因

血栓来源

最常见的是下肢深静脉血栓，如长期卧床、久坐(如长途飞行、长途汽车旅行)、大手术后(尤其是骨科手术如髋关节置换、膝关节置换等)、创伤(特别是骨盆骨折等严重创伤)等情况，会使下肢静脉血液回流缓慢、瘀滞，容易形成血栓。当血栓脱落，随血流回心，然后进入肺动脉就会引起肺栓塞。

其他少见原因

脂肪栓塞：常见于长骨骨折、严重创伤等情况。骨髓中的脂肪滴进入血液循环，可栓塞肺动脉。

羊水栓塞：是分娩过程中的严重并发症。在分娩过程中，羊水中的有形物质(如胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血液循环，引起肺血管栓塞。

空气栓塞：多发生在医疗操作过程中，如中心静脉置管、分娩时子宫强烈收缩等情况，空气进入静脉系统，随后进入肺动脉。

3.症状

呼吸困难及气促：这是最常见的症状，活动后会明显加重。患者可能会感到呼吸费力，严重时在休息状态下也会有呼吸困难。

胸痛：包括胸膜炎性胸痛(可随呼吸运动或咳嗽加重)和心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛是由于肺栓塞导致的胸膜炎症引起的;心绞痛样胸痛可能是因为肺动脉高压和心肌缺血导致的。

晕厥：可以是肺栓塞的唯一或首发症状。这是因为肺栓塞导致心输出量急剧下降，引起脑部供血不足而发生晕厥。

咯血：一般为小量咯血，大咯血比较少见。咯血是由于肺梗死导致肺组织坏死、出血，血液通过气道排出。

烦躁不安、惊恐甚至濒死感：这是由于患者身体的不适以及对缺氧等状况的本能反应。

4.诊断

血液检查

D - 二聚体检测：D - 二聚体是交联纤维蛋白降解产物。如果 D - 二聚体含量低于 500μg/L，可以基本排除急性肺栓塞。但 D - 二聚体升高也可见于其他情况，如炎症、肿瘤等，所以其特异性不高。

影像学检查

肺动脉CTA（CTPA）：这是目前诊断肺栓塞最常用的方法。它可以清晰地显示肺动脉内的栓子，还能观察到肺实质的情况。其敏感性和特异性都比较高。

放射性核素肺通气 / 灌注扫描（V/Q 扫描）：在诊断不明确的情况下可以考虑使用。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

肺动脉造影：这是诊断肺栓塞的 “金标准”，但它是一种有创检查，有一定的风险，通常在其他检查不能确诊且临床高度怀疑肺栓塞时才会使用。

5.治疗

一般处理与呼吸循环支持

患者应绝对卧床休息，避免用力，防止栓子再次脱落。对于有低氧血症的患者，应给予吸氧，以改善缺氧状况。对于出现休克等严重循环障碍的患者，可能需要使用血管活性药物来维持血压和改善心脏功能。

抗凝治疗

这是肺栓塞的基础治疗。常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林等。肝素和低分子肝素一般用于急性期的治疗，华法林需要与肝素或低分子肝素重叠使用一段时间，待国际标准化比值(INR)达到 2 - 3 后，再停用肝素或低分子肝素，单独使用华法林维持治疗。新型口服抗凝药(如利伐沙班等)也在临床广泛应用，使用相对方便，不需要常规监测凝血指标。

溶栓治疗

主要用于高危(大面积)肺栓塞患者，如出现休克或低血压的患者。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt - PA)等。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织的灌注，但也有一定的出血风险，尤其是颅内出血风险。

6.预防

对于长期卧床或久坐的人群，应定时活动下肢，如进行腿部屈伸运动等。在长途旅行中，建议定时起身活动，或者穿医用弹力袜，促进下肢静脉血液回流。对于高危手术患者，如骨科手术等，术后可使用低分子肝素等药物预防血栓形成。