问诊案例

      前几日妇科门诊来了一位表情忧郁的年轻女性，眉宇之间仿佛带着无尽的哀愁，满腹心事的在我的对面坐下，就轻轻的开口，开始诉说自己的故事：

      我与老公年轻时因为拼搏事业，咬牙暂时放弃要孩子的考虑。在努力奋斗数年后，终于我顺利升职，公司的业务开始步入正轨，此时我已经30岁了，于是我和老公商量说可以考虑要个孩子了，但经过6个月的尝试后，却没有成功。于是我来到医院进行了备孕的检查，医生根据我的情况做了一系列的检查，之后医生告诉了一个令我震惊的消息，他说我的身体素质基本良好，但体内影响怀孕的激素分泌水平不正常，可能是造成我这么久肚子没有动静的原因。医生说我这个年纪的年轻白领，平时压力大、工作累、爱熬夜，饮食不规律，不愿意运动也不保养，再加上一些周围环境的因素，是很容易造成激素水平异常的。我想起平时确实爱吃油炸烧烤食品，导致我体型偏胖，最近一两年来月经也不规律，经常几个月不来，但我工作太忙了，也没放在心上，并没有觉得这几者之间有什么联系。于是我着急的询问医生应该怎么调理，医生给开了一些中药调理身体，吃了两个月后依旧没有效果，于是听从医生的建议，准备检测下排卵情况，因为如果不排卵，只是调理身体也是没用的。

      听到这里，我已然了解了她来到这里的目的，是准备来这里监测排卵周期，通过医生指导同房受孕的。于是我告诉她，在临床定义上来说，没有采取避孕措施的女性在正常的性生活后1年还没有怀孕，称为不孕。经统计，不孕的夫妇占我国生育年龄夫妻的10%-15%，这其中，男性或女性因素造成的不孕、不育各占35%，男女共同因素占20%，不明原因性不孕占10%。你们目前并未真正意义上的被诊断为“不孕症”，但仍可以来医院进行相关的检查并在医生的指导下进行受孕。

      因此，我先建议她的老公排除男性不孕的因素，进行精液分析及排除有无Y染色体微缺失，毕竟不孕症治疗的原则是应从简单、无创的检查开始。最后检查结果表明男方虽然没有过妊娠史，但基本检查并无异常。因此我开始着重考虑女方不孕的原因。

      详细的了解她的病史和体检之后，我已经对她的基本情况有了一个了解，她的身体情况基本良好，但体型偏胖，面部口唇周围可见粗硬毛发，BMI 25.2 kg/m^2，近两年来月经开始不规律，5-6天/1-2月，量中等，无痛经，没有过妊娠史和流产史，子宫附件的B超没有发现明显异常，基础性激素水平有问题，FSH正常但LH偏高。了解到这些，我心中的已经有了一个成型的想法：这些情况很符合育龄期女性一类常见的生殖内分泌疾病——多囊卵巢综合征（PCOS），但目前诊断PCOS还是有困难的，需要先排除掉其他引起排卵障碍的疾病，常见的例如高催乳素血症、甲状腺功能障碍等，所幸她之前的检查已经证明罹患这些疾病的风险很低。因此，对于有生育需求的患者，我们可以按照PCOS的治疗原则，在调整生活方式的基础上进行诱发排卵治疗。

      她听了我的话，面色稍有好转，开始浮现出期待之色，迫不及待的开始询问第一次治疗的时间。我对她安慰的笑笑，告诉她我很理解她急切的心情，但目前的首要任务是纠正不良饮食习惯、适量运动和减重，需要配合医生的健康指导，在检查她没有胰岛素抵抗之后，我将她推荐至营养科的医生那边指导健康饮食和运动，并嘱咐她成功减重1月后再来。

      1月后她如约而至，体态确实轻盈不少，看着着实精神了一些，正好她来那天是她月经的第2天，我为她测定了基础性激素，LH/FSH倒置的情况也确实好转了一些，因此我为她开具了促排卵药物，并要求她按照我的嘱咐进行服用，在卵泡发育的中晚期来院监测卵泡发育及排出的情况。在第一次服用药物之后，B超监测卵巢的卵泡发育到1.2cm左右便不再继续发育了，看来这次促排卵周期失败了。考虑到可能是药物剂量太小或者卵巢的敏感性不够的情况，于是我为她在第二个促排卵周期加大了药物的剂量，随着卵泡的逐渐发育，B超检测提示患者单侧卵泡>10个,卵巢略有增大,并告诉我她有一些轻微的恶心不适感，我顿时心中警铃大作：PCOS是卵巢过度刺激综合征（OHSS）的高危因素，这个周期不能再继续了，不然患者不仅完不成怀孕的心愿，反而还有生命危险。于是我立即告诉患者停止这一周期的促排卵方案，在她略有失望的表情之下，她停止了服药，我也为她感到难过，因此我决心在下一周期为她定制更加个体化精细化的方案。在患者休息一段时间后，我与我们科室的主任——朱争艳副主任医生进行了共同的探讨，最后决定为患者制定更加具体的方案，在稍低剂量的促排卵药物的基础上，加用了二甲双胍片配伍治疗，并在耐心的讲解和陪伴下，提高了患者来院监测的频率，根据她卵泡发育的情况，进行实时的调整和改善，并在她卵泡发育成熟的那一天，扣下了“扳机”，并指导她在排卵日同房。13天后，她来到了医院，告诉我幸“孕”之神终于在这一周期降临，她进行了血清HCG检测，结果显示阳性。她激动兴奋的告诉我，这13天对她来说很漫长，偶尔身体不舒服，肚子疼都会很紧张，每天都想拿试纸测试下是否怀孕了，可又害怕失望，又怕不准影响心情，就这样忐忑的过了12天，第13天一早到医院抽血，抽血结果要2小时才能出来，中间的等待更是漫长，从来没觉得两个小时如此之久。拿到最终提示成功妊娠的单子之后，立马就想到了来到我这里告诉我这个喜讯。我也高兴的笑了，说恭喜你，终于梦想成真！从血值结果看这是怀孕了。但是隔一周还要抽血检测HCG翻倍情况，初步判断是否宫内孕。她听说还有可能是宫外孕，立马愣神了一刻，但仍难掩激动之色，连声说好的好的。

      就这样一周后她又来了，HCG翻倍很好，孕酮也一切正常，之后两周的B超也提示孕囊在宫内生长发育，并且已经隐约可见胎心胎芽。一个宝宝正在她的子宫里好好的成长。

医师解读

朱争艳，武汉市第三医院妇科副主任医师

从事妇科生殖内分泌、妇科肿瘤等领域20余年

      本文中的患者虽然历经波折，但所幸结局是好的，其中提到的多囊卵巢综合征（PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及卵巢多囊样改变为特征的病变。我国女性的发病率在5%-10%，发病人群几乎覆盖各年龄层，目前病因尚不完全明确，需要长期的健康管理，及对症治疗。一方面需要健康的饮食，另一方面需要适当的运动，在控制体重的同时，改善全身代谢情况，一定程度上帮助卵巢恢复正常排卵。

PCOS患者受孕困难主要原因有以下三点：

1、排卵不规律会让受孕时间难以推测，临床排卵也比较困难；

2、长期月经不调可能会使PCOS患者的生育期缩短；

3、激素环境异常导致患者的卵子质量和子宫内膜的容受性不佳，影响受孕。

      但是多囊卵巢综合征≠不孕，从上述原因也能看出，患者受孕困难的原因主要是激素水平干扰排卵周期，从而错过了最佳受孕时机。因此在患者接受调整月经周期和促排卵治疗后，成功受孕的几率还是很大的。当PCOS患者有生育需求时，可进行排卵监测判断自己能否有效排卵。排卵监测的方法有多种，包括基础体温的测定、尿促黄体生成素（LH）试纸以及阴超卵泡监测等。若排卵障碍，可行相关药物治疗，例如常见的口服避孕药、孕激素后半周期疗法等，部分患者在基础治疗后就能成功好孕。如果基础治疗后未能成功受孕，则需要接受促排卵治疗，值得注意的是，促排卵并非一次就能成功，需要患者耐心配合，这样才能早日好孕哦。

结语

      想要成为一位母亲，并不是一件容易的事情，期间各种辗转艰难，难以表述，并且成因复杂，需要具体问题具体分析，而难以通过自助解决问题。因此我院妇科门诊为广大有生育要求，但目前难以如愿的女性解决怀孕难题，为不孕不育女性制定个性化治疗方案，为每一位患者的生育健康保驾护航，圆大家做父母的梦想。武汉市第三医院光谷妇科门诊近期将开设生殖中西医结合专病门诊，使命为准确判断男女双方的生育能力，更快找到不孕症结，提高怀孕效率，让孕育之路更顺利。

光谷妇科  生殖中西医结合专病门诊

坐诊时间：每周一至周日全天

3月4月5月免挂号费

另为回馈广大妇女对我科的支持，3-8妇女节当天妇科将在本院光谷院区一楼门诊大厅举行庆祝活动，包括以下精彩内容：

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活动地点：武汉第三医院光谷院区门诊大厅一楼