大柴胡汤中“芍药”傻傻分不清-武汉市第三医院

大柴胡汤最早记载于东汉张仲景所著《伤寒论》，是由柴胡、芍药、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、大枣8味中药组成，具有和解少阳、内泻热结之功效，主治少阳阳明合病。但《伤寒论》中芍药的品种未明确，选用赤芍还是白芍尚存争议，为临床用药造成了困扰。基于以上原因，辨清大柴胡汤中芍药品种的选用对于改善临床合理使用大柴胡汤具有重要意义。

根据2020年版《中国药典》（一部），白芍来源于毛茛科植物芍药（Paeonia lactiflora Pall.）的干燥根，其炮制方法为采挖后洗净，除去头尾及细根，置沸水中煮后再除去外皮，最后晒干；赤芍来源于毛茛科植物芍药（Paeonia lactiflora Pall.）或川赤芍（Paeonia veitchii Lynch.）的干燥根，其炮制方法为采挖后除去根茎、须根、泥沙，直接晒干。这表明白芍与赤芍的植物基源大致相同，而两者的主要区别在于炮制方法。南北朝刘宋时期雷敩的《雷公炮炙论》对芍药有“凡采得后，于日中晒干，以竹刀刮上粗皮并头土，了，锉之，将蜜水拌，蒸，从巳止未，晒干用之”的记载。东汉张仲景的《金匮玉函经》中芍药项下有“刮去皮”的记载；东汉张仲景的《注解伤寒论》中芍药项下有“切”的记载。以上表明东汉时期已有炮制后的白芍，只是成书年代待考证。因此，《伤寒论》中芍药是赤芍还是白芍有待进一步研究。
赤芍、白芍在功效上的差异始载于唐朝孙思邈的《千金要方》：“凡茯苓、芍药，补药须白者，泻药须赤者”。目前，临床上已公认赤芍、白芍为2个不同品种，并作为2种中药使用。白芍味苦、酸，性微寒，长于养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳、通便，可用于治疗血虚萎黄、月经不调、自汗、盗汗、胁痛、腹痛、四肢挛痛、头痛眩晕等病症。赤芍味苦，性微寒，长于清热凉血、散瘀止痛，可用于治疗热入营血、温毒发斑、吐血衄血、目赤肿痛、肝郁胁痛、经闭痛经、癥瘕腹痛、跌扑损伤、痈肿疮疡等病症。
大柴胡汤为表里双解剂，具有和解少阳、通下里实之功效，主治少阳阳明合病，证见寒热往来、胸胁苦满、呕吐不止、郁郁微烦、心下痞硬，或心下满痛、大便不解，或协热下利、舌苔黄、脉弦数有力。从中医治则的角度来看，病在少阳，本应禁用下法，但兼有阳明腑实，就必须表里兼顾。根据大柴胡汤组方配伍分析，因枳实辛散性烈、苦寒降气，长于破滞气、散结，以泻为主；选用具有酸敛作用的白芍，养阴和血止痛，以养为要。二药参合，一消一补，一走一守，一急一缓，相互制约，相互为用，用于治疗气血不和的腹痛、烦满不得卧。大黄苦寒，荡涤通下，泄热去实，行气导滞；选用白芍还可养阴敛津，柔肝理脾。二药相伍，攻润相合，使大黄泻下而不伤阴，白芍养阴而不敛邪，二者相反相成，具泻下通便之效用，可治腹中实痛。柴胡轻清辛散，入肝胆经，条达肝气而疏肝解郁；选用酸寒收敛的白芍，以敛津液而护营血，养血以柔肝，缓急而止痛，可泻肝之邪热，以补脾阴。二药伍用，刚柔相济，动静结合，体用兼顾，以达疏肝和脾之功用。诸药相合，可用于治疗少阳枢机不利，波及脾胃之脘腹痛，以此来解决阳明腑实证。
综上所述，从《金匮玉函经》《注解伤寒论》《雷公炮制论》和2020年版《中国药典》（一部）对芍药炮制的描述来看，《伤寒论》成书时代有可能已有白芍，其收载的大柴胡汤中的芍药未必是赤芍。从白芍的功效及药理研究来看，白芍不仅可养血柔肝，还可通便。从大柴胡汤的组方配伍来看，选用白芍与诸药配伍，可助和解少阳，通下里实而不伤阴。因此，笔者推测大柴胡汤中芍药选用白芍更合理。